Home / SEJARAH SH TERATESEJARAH SH TERATE Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nama Lengkap *FirstLastNomor Induk Kependudukan (NIK) *Jenis Kelamin *Laki-lakiPerempuanTempat Lahir *Tanggal Lahir *(Contoh: 17 November 1995)Weton *(Contoh: Minggu Pahing)Agama / KeyakinanIslamKristenKatholikHinduBudhaKonghuchuKepercayaan / KapitayanAlamat Lengkap Sesuai Kartu Identitas *(Jl, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi)Alamat Domisili *(Kosongkan bila sama dengan Identitas)Nama Orang Tua / Wali *Nama Istri / Suami(Bila sudah berkeluarga)Nama Pelatih *Asal Ranting *Anak Ratu AjiAnak TuhaBandar MataramBandar SurabayaBangun RejoBanyuwangi (Komisariat)BekriBumi NabungBumi Ratu NubanGula Putih Mataram (Komisariat)Gunung Madu Plantation (Komisariat)Gunung SugihKalirejoKota GajahPadang RatuPubianPunggurPutra RumbiaRumbiaSelagai LinggaSendang AgungSeputih AgungSeputih BanyakSeputih MataramSeputih RamanSeputih SurabayaTerbanggi BesarTerusan NunyaiTrimurjoUmas Jaya (Komisariat)Way PengubuanWay SeputihWay Terusan (Komisariat)Asal Rayon Tempat Latihan *Nomor Telepon / WhatsApp yang Bisa dihubungi *Nomor Pelatih * WhatsApp Upload Agama Upload Pas Photo *Upload Kartu Keluarga (KK) *Submit
